L’incontinenza è la mancata capacità di controllare volontariamente i gas e le feci. La sua gravità varia da una lieve difficoltà nel controllo dei gas, alla perdita completa nel controllo delle feci liquide o formate. Si tratta di un difetto che sovente determina vergogna nel paziente è in effetti un problema sociale imponente e di comune riscontro di cui spesso non si parla per l’imbarazzo.
L’ammalato spesso si isola dal contesto sociale. L’incontinenza urinaria spesso accompagna l’incontinenza fecale, selettivamente si i due problemi si estrinsecano con l’aumentare dell’età.
Il meccanismo della defecazione è una funzione complessa, dovuta nel soggetto normale da processi sia volontari che involontari.
I movimenti peristaltici di tipo propulsivo del colon sinistro provocano, una o più volte al giorno, l’arrivo delle feci nell’ampolla rettale, determinandone la distensione. A questo punto il soggetto rende cosciente lo stimolo alla defecazione, se però decide di rimandare la defecazione, l’aumento di pressione anale, dovuto alla muscolatura sfinterica esterna, garantirà la continenza per il tempo necessario affinché la compliance rettale ed il termine dell’onda propulsiva colica riducano la pressione endorettale.
Al contrario, se l’individuo decide per la defecazione, la contrazione della muscolatura addominale e, soprattutto, del diaframma a glottide chiusa, causerà un ulteriore aumento della pressione endorettale. La contemporanea caduta della pressione del canale anale, legata al rilassamento dello sfintere anale esterno e del pubo-rettale, con conseguente aumento dell’angolo ano-rettale ed accorciamento del canale anale, opera in sinergia per favorire l’evacuazione. L’imperfezione dei meccanismi che determinano la continenza (A – perdita di funzione di serbatoio dell’ampolla rettale (integrità del reservoir rettale) , B – turbe dell’innervazione (sensibilità rettale) e C- deficit della componente muscolare, sfintere esterno ed interno, puborettale) provocano incontinenza.
Muscolatura liscia sfinteriale = continenza involontaria non cosciente
Muscolatura striata esterna = continenza volontaria cosciente
Il terzo medio del canale anale è in assoluto la parte che più rappresenta lo stato di continenza
Una lesione in corso di parto vaginale è una delle cause più comuni di incontinenza da lesione sfinteriale. Queste lesioni possono causare una lacerazione dastarppo o da taglio dei muscoli anali e una riduzione nella forza degli stessi. Anche i nervi che controllano i muscoli anali possono essere danneggiati. Mentre alcuni danni possono essere riconosciuti immediatamente durante il parto, molti possono andare inosservati e non divenire un problema fino a tarda età.
Alla stessa stregua gli interventi chirurgici sull’ano retto o i danni al tessuto circostante la regione anale es in corso di ascessi anali possono danneggiare i muscoli anali ed impedire il controllo delle feci. La senescenza anch’essa determina una perdita di forza nei muscoli anali.
Si ritiene inoltre che il protrarsi nel tempo delle condizioni di stipsi e sforzo per la defecazione possano determinare un circolo vizioso: a seguito dei continui sforzi necessari per defecare, si possono provocare danni nervosi e muscolari al pavimento pelvico e quindi la necessità di ulteriori sforzi per defecare e così via.
Classificazione della incontinenza fecale (I.F.)
Una prima modalità classificativa si basa sulla identificazione del meccanismo ultimo responsabile della perdita fecale. Essa consente un immediato orientamento sul problema, già in un primo approccio al paziente.
1) Incontinenza da stress
Si verifica durante gli sforzi fisici ed è causata da un brusco e repentino aumento della pressione addominale, non compensato da un adeguato aumento della pressione nel canale anale.
2) Incontinenza da urgenza
Si verifica quando il paziente avverte lo stimolo alla defecazione, ma, per incompetenza degli sfinteri esterni, non riesce a contrastare la spinta propulsiva rettale se non per pochi secondi, non sufficienti al raggiungimento del luogo adeguato alla evacuazione.
3) Incontinenza totale
In questo caso, tutto il gruppo sfinteriale risulta danneggiato, con perdita in vario grado di materiale fecale.
4) Incontinenza da “overflow”
Risulta in perdite fecali modeste, in caso di fecalomi responsabili di una riduzione del tono sfinteriale, oppure in caso di megaretto, in cui saltuariamente la pressione causata dalla massa fecale supera la capacità ritentiva degli sfinteri.
Risulta inoltre di fondamentale importanza precisare la frequenza, l’entità e la consistenza delle fughe, classificando così l’incontinenza per gravità. Ciò è tanto più vero se il paziente è sottoposto a Esistono numerosi score per valutare la gravità dell’incontinenza , la nostra Clinica per semplicità da anni di è adattata a seguire lo score di Wexner per l’incontinenza fecale:
SCORE DI WEXNER PER L’INCONTINENZA FECALE
Tipo di incontinenza
Frequenza
Mai Raramente Qualche volta Usualmente Sempre
Solidi 0 1 2 3 4
Liquidi 0 1 2 3 4
Gas 0 1 2 3 4
Uso di pannoloni 0 1 2 3 4
Cambiamenti stile di vita 0 1 2 3 4
0= continenza perfetta 20 = incontinenza totale
CAUSE DI INCONTINENZA FECALE
A- alterata consistenza fecale;
B- inadeguata capacità o compliance del reservoir rettale
rettocolite ulcerosa
morbo di Crohn
Proctiti infiammatorie o post attiniche
Pregressa chirurgia rettale
C- inadeguata sensibilità rettale;
lesioni nervose centrali o midollari
turbe della trasmissione sensoriale per scomparsa della mucosa sensibile del canale anale come in corso di emorroidectomia estesa o estese resezioni mucose
Turbe della trasmissione motoria (lesioni dei nervi motori che però deve essere bilaterale) tipica è la dennervazione sfinterica progressiva nel paziente con sindrome del perineo discendente
D- patologia a carico degli sfinteri o del piano perineale
Questa è quella che maggiormente interessa il chirurgo.
sezioni sfinteriche A) iatrogene ostetriche
B) in corso di fistole anali
dilatazioni anali o traumatiche
da debolezza muscolare
Alcune delle cause sono di interesse chirurgico altre sono di interesse riabilitativo
DIAGNOSI DI INCONTINENZA FECALE
Anamnesi
un primo passo iniziale si esegue a mezzo di un approfondito colloquio con il paziente, indispensabile premessa alla visita ed ai successivi esami, in quanto permette un corretto orientamento nei confronti della patologia.
Un ispezione del perineo è pure importante in particolar modo per il grado di apertura dell’ano che potrà essere beante in permanenza o apparentemente normale presentando la perdita delle pliche anali su tutta la circonferenza o solo in una parte oppure presentando esiti di eventi cicatriziali . Con la palpazione si andrà alla ricerca di una zona di sclerosi dell’ano o di perdita dello sfintere in un settore della circonferenza anale. La visita va condotta anche per ricercare altre lesioni associate perineali, vaginali urologiche.
Anamnesticamente l’indagine verte anche sulla presenza di patologie concomitanti (in particolare neurologiche, gastrointestinali, dismetaboliche), su pregressi interventi chirurgici in regione addomino-pelvica, sui precedenti ostetrico-ginecologici, con particolare attenzione a modalità e complicanze di eventuali parti, sui farmaci assunti dal paziente (lassativi) visto che alcuni possono avere un effetto negativo sulla continenza (es. ansiolitici).
Un’attenzione particolare va posta alla alimentazione, responsabile di modificazioni della consistenza e della composizione delle feci.
Infine, è importante segnalare la presenza di altri sintomi a livello della regione ano-rettale, dal sanguinamento alla presenza di dolore, dalla presenza di muco al tenesmo ed ai possibili concomitanti disturbi dell’evacuazione.
Il medico non deve sottovalutare quel paziente che uscendo dal suo imbarazzo se non vergogna trova il coraggio nel sottoporsi ad una visita specialistica per trovare una soluzione al suo problema.
INDAGINI FUNZIONALI
Defecografia
Manometria anorettale
Studio della capacità della distensione rettale
Elettromiografia
Studio latenza nervo pudendo
Ecoendosonografia anale tridimensionale
INDAGINI SPECIALISTICHE
Ruolo della riabilitazione e del riabilitatore
Il riabilitatore deve studiare il paziente sia in condizioni di riposo, sia durante l’esecuzione di atti motori volontari ed involontari, testando nel frattempo anche il livello di coscienza e conoscenza del proprio corpo posseduto dal soggetto.
La valutazione muscolare si effettua sia a livello del pubo-rettale che dello sfintere esterno: di entrambi si saggia il tono a riposo e l’attività durante il ponzamento. Di quest’ultimo si valuta intensità, durata e ripetibilità, nonché la presenza di asimmetrie funzionali. Durante lo squeeze è indispensabile osservare la capacità di “isolamento” del piano perineale, oppure la presenza di contrazione della muscolatura sinergica.
Le sinergie che più frequentemente si accompagnano alla contrazione perineale, sono quelle in adduzione di arti inferiori, quelle glutee e infine quelle determinate dai muscoli addominali: le prime due hanno sempre un effetto agonista, la sinergia addominale invece partecipa ad aumentare la pressione addominale in questo modo di solito determina un effetto negativo sulla continenza infatti viene riferita sinergia antagonista.
Il Proctologo deve saper valutare se il paziente durante la visita proctologica in fase di spinta attiva la muscolatura agonista e antagonista .
Essa andrà, pertanto, corretta, soprattutto quando si verifica la condizione estrema in cui, alla richiesta di contrazione perineale, questa non avviene, mentre si osserva un reclutamento addominale. Si parla in questo caso di “inversione di comando perineale”.
La visita si deve completare con la ricerca dell’integrità neurologica: esplorando la sensibilità perianale, anale ed eventualmente vulvare e vaginale.
Quindi si ricercano i seguenti riflessi:
riflesso anocutaneo ( S4-S5 )
il riflesso bulbocavernoso (S2-S4)
TERAPIA DELL’INCONTINENZA FECALE
A) Trattamento medico
Regime dietetico povero in fibre , uso di farmaci astringenti ed esecuzione di clisteri a cadenza.
B) Trattamento rieducativo della incontinenza fecale
Scopo della riabilitazione è il recupero della funzione nella sua complessità. La rieducazione sfinterica con biocontrollo non può essere orientata verso un semplice rinforzo muscolare sfinterico, né verso una restitutio ad integrum delle strutture lesionate o deficitarie; essa deve, invece, intervenire a livello dei vari meccanismi che regolano la funzione, privilegiando quelli che, alla luce delle indagini sembrano deficitari.
Le fasi del trattamento sono riassumibili nei seguenti punti:
1) percezione o riscoperta della regione perineo-retto-sfinterica
2) controllo delle sinergie
3) ampliamento delle possibilità di modulazione del reclutamento del piano perineale
4) adeguamento della funzione alle necessità delle vita quotidiana e reinserimento delle sinergie utili.
La riabilitazione si avvale per tutto il trattamento di tre tecniche:
A) cinesiterapia e rieducazione funzionale
L’aumento della forza muscolare è prevalente se lo sforzo è fatto nelle condizioni utilizzate per l’esercitazione, sia per il tipo di contrazione che per la lunghezza muscolare e la velocità. Il S.N.C. è organizzato non per muscolo, bensì per caratteristiche di movimento non ancora completamente chiarite quindi obbedisce a comandi di direzione .
L’esercizio, rende il muscolo, ma soprattutto il S.N. capace di svolgere con sempre maggior abilità un determinato compito. La richiesta di attivazione del medesimo muscolo per altri movimenti, trova preparata la componente più periferica, il muscolo stesso, ma richiede una diversa partecipazione neuronale.
Da queste premesse consegue che gli esercizi proposti nel trattamento della I.F. devono essere necessariamente molto variati per tipo di contrazione, lunghezza muscolare, velocità, durata, carichi, intervalli. Altrettanto importanti sono la varietà di posture e l’utilizzo di gesti funzionali che richiamino le attività della vita quotidiana.
B) biofeedback
II biofeedback è una tecnica che utilizza, per l’apprendimento motorio, un’informazione a feedback esterno sull’andamento della funzione monitorata, mediante la trasformazione di eventi biologici in segnali uditivi, visivi, tattili. Il biofeedback fornisce le informazioni sulla conoscenza del risultato, utile per ricalibrare i canali afferenziali alterati dalla lesione ed è un potente fattore facilitante l’apprendimento.
L’apparecchiatura utilizzata ha il compito di rilevare i segnali relativi alla funzione monitorata, amplificarli, elaborarli, semplificarli e trasformarli in informazioni di facile interpretazione da inviare al paziente in tempo quasi reale. II suo utilizzo risulta particolarmente importante in caso di ridotto flusso informativo
C) elettrostimolazione.
La stimolazione elettrica funzionale (FES), consiste nell’applicazione di stimoli elettrici a nervi o muscoli, allo scopo di determinare una contrazione capace di indurre un movimento funzionalmente efficace.
Nel muscolo innervato, poiché la stimolazione corretta e fisiologica è quella proveniente dal sistema neuromuscolare dell’individuo stesso, cioè la contrazione volontaria, la FES non ha un utilizzo razionale nella ricerca di un “rinforzo” muscolare o di un aumento del trofismo.
La sua finalità in questo caso è un aiuto nella presa di coscienza del piano perineale, quando si sia instaurata una sorta di “neuroaprassia” per cui, pur essendo l’innervazione conservata, il paziente non è capace di utilizzarlo in maniera adeguata, risultandone un circolo vizioso di ridotta funzionalità e ridotto flusso informativo sensoriale.
L’utilizzo di una stimolazione non fisiologica come la FES, provoca un reclutamento anomalo. Controindicazione assoluta alla FES, oltre a situazioni temporanee locali d’infiammazione e lesione della mucosa, è il deficit sensitivo in quanto, oltre a condizionare l’utilità della metodica, è fattore di rischio per possibili lesioni iatrogene della mucosa.
Solo un programma così strutturato può dare degli effetti sulla continenza è ovvio che richiede la partecipazione attiva importante del paziente. Non tutti i pazienti sono, perciò, adatti al trattamento per capacità collaborative, motivazione, dinamica relazionale col proprio corpo.
C) Trattamento chirurgico ricostruttivo o riparativo sfinteriale
C1) Sfinteroplastica anale associata a levatoplastica
C2) Trasposizione del muscolo gracile (sfintere artificiale autologo): graciloplastica dinamica
E’una nuova terapia che può essere efficace per il trattamento della perdita di controllo fecale in alcuni pazienti. La procedura prevede lo spostamento del muscolo gracile dalla faccia interna della coscia e l’avvolgimento dello stesso attorno all’ano. Lo trasposizione del muscolo non influisce sulla deambulazione o sulle normali attività.
PRIMO TEMPO il distacco di un’estremità del muscolo gracile dalla coscia, la sua trasposizione e avvolgimento dello stesso attorno al canale anale, creando così un nuovo sfintere anale.
SECONDO TEMPO : si collocano due elettrocateteri nel muscolo gracile trasposto. Le estremità degli elettrocateteri vengono poi passate sotto la cute e collegate ad uno stimolatore. Quest’ultimo viene posizionato in una piccola tasca sotto la cute collocata nel basso addome, per garantirne la massima funzionalità e renderlo esteticamente più accettabile e comodo. Lo stimolatore trasmette impulsi elettrici attraverso gli elettrocateteri che determinano la contrazione del muscolo.
Lo stimolatore contiene una speciale batteria e un circuito elettrico che controlla la stimolazione del muscolo. Se necessario il medico può regolare il livello della stimolazione per mezzo idi un programmatore posto sopra la cute in corrispondenza
Viene quindi impiantato uno stimolatore che, collegato al muscolo gracile avvolto all’ano, trasmette piccoli impulsi elettrici che ne provocano la contrazione. Il muscolo funziona come uno sfintere anale. Generalmente questi impulsi non vengono avvertiti e passano inosservati. Per permettere il passaggio delle feci, si colloca un piccolo magnete sopra il sito di impianto dello stimolatore, questo consente di spegnere temporaneamente la stimolazione elettrica, in tal modo il muscolo avvolto si rilassa permettendo i
INDICAZIONI ALLA GRACILOPLASTICA
Pazienti con problematiche neurologiche relative ai nervi che controllano gli sfinteri anali
Pazienti con lesioni a carico dello sfintere anale o del retto
Pazienti con problemi di incontinenza congenita
C3) Sfintere anale artificiale
Lo sfintere anale artificiale è un dispositivo ripieno di liquido completamente impianto all’interno del corpo.
D) La neuromodulazione sacrale
La neuromodulazione sacrale = stimolazione nervosa del nervo sacro.
E’ una terapia già consolidata talvolta efficace per il trattamento dei problemi di svuotamento vescicale e per i dolori perineali cronici, che si è dimostrata efficace anche nei disturbi di svuotamento intestinale.