NOTE GENERALI
Il cancro dell’ano è un tumore che origina nei tessuti in prossimità dell’ano. L’infezione da papillomavirus umano (HPV 16 e 18 in modo particolare) può influire sul rischio di sviluppare il cancro dell’ano.
EPIDEMIOLOGIA
Rappresenta il 4% di tutti i cancri delle basse vie digestive.
La sopravvivenza complessiva a 5 anni è del 70-80%.
Coinvolge prevalentemente il sesso femminile fino a 3-6 volte maggiore rispetto alla popolazione maschile.
1 caso ogni 100.000 abitanti nella popolazione eterosessuale.
3500 nuovi casi anno negli USA.
L’incidenza aumenta nella popolazione omosessuale, nei pazienti con pregresse infezioni anali e nella popolazione HIV in quest’ultimo caso l’incidenza può arrivare a 75 nuovi casi ogni 100.000 persone.
CENNI DI ANATOMIA
L’ano è costituito da cute e in parte da mucosa. I due muscoli detti sfinteri sono disposti attorno all’ano che, contraendosi, consentono all’ano di aprirsi e chiudersi permettendo l’evacuazione delle feci.Il canale anale, situato tra il retto e l’orifizio anale, misura circa 3-4 cm. La cute che circonda la parete esterna dell’ano è detta regione perianale pertanto le neoplasie che originano in questa regione sono tumori cutanei, non anali.
LESIONI PRECANCEROSE
Tutte le irritazioni croniche anali possono predisporre alla formazione, nell’arco di alcune decadi, del cancro anale.
L’infezione da HPV induce una displasia di basso grado che, se persiste l’infezione cronica, evolve in medio, alto grado e in alcuni casi a cancro invasivo.
Lo stato immunitario gioca un ruolo importante, è noto infatti che nei pazienti HIV ( o comunque affetti da deficit immunitario) lo sviluppo del cancro anale è piu’ precoce sia nei pazienti con infezione da HPV che in quelli senza infezione virale.
L’infezione da Papillomavirus umano (HPV) influisce sempre sul rischio di sviluppare il cancro dell’ano.
PRECANCEROGENESI:
1) Leucoplasia: è spesso presente in prossimità del cancro, con aree viciniori di displasia fino a cancro in situ.
2) Pazienti con Morbo di Crohn hanno 10 volte più probabilità di sviluppare tale neoplasia
3) Fistole e ragadi non è sicuro se predispongono alla formazione del cancro
4) La sequenza è : infezione da HPV, formazione di condilomi giganti, trasformazione maligna in carcinoma verrucoso.
FATTORI DI RISCHIO:
Età: 50 anni o meno
infezione da Papillomavirus umano (HPV)
promiscuità sessuale;
rapporti sessuali anali
fumo
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA:
La classificazione istologica dei tumori dell’ano si basa sulla struttura istologica sede della lesione. Le neoplasie più prossimali (piu’ alte, in prossimità della mucosa rettale) prendono origine dall’epitelio di transizione, che rappresenta un epitelio scarsamente differenziato.
Il canale anale è rivestito da mucosa malpighiana priva di peli (cute), più distalmente l’epitelio diventa con le caratteristiche della cute.
1) CARCINOMA EPIDERMOIDE (SQUAMOSO) 60-80% dei casi
- 60 % origina nella zona ano-rettale
- 25% origina nel canale anale
-15 % origina dalla zona ano-cutanea
Si distinguono due forme istologiche di ca squamoso/epidermoide che origina dall’epitelio malpighiano e quello basalioide che invece origina dall’epitelio di transizione o cloacogenico, detto basalioide per la sua affinità istologica con i tumori della cute.
STADIAZIONE
La stadiazione preoperatoria è importante per la scelta del trattamento più indicato e comprende una serie di accertamenti :
TAC toraco addominale
Biopsia chirurgica con ricerca HPV e tipizzazione virale
Ecografia endoanale o endorettale
RNM pelvica
Il cancro dell’ano a seconda della sezione e della diffusione di malattia si classifica secondo i seguenti stadi:
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T1 |
<di 1/3 della circonferenza o della lunghezza senza infiltrazione dello sfintere esterno |
< = 2 cm di diametro / senza infiltrazione SE (sfintere esterno) |
| T2 |
>1/3 della circonferenza o della lunghezza CON minima infiltrazione dello sfintere esterno |
2-5 cm / minima infiltrazione SE |
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T3 |
Estensione al retto o alla cute minima infiltrazione SE |
> 5 cm con infiltrazione minima SE |
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T4 |
Ogni dimensione ma diffuso alle strutture vicine |
> 5 cm con infiltrazione profonda SE |
| N1 | Adenopatie regionali (perirettali) | Adenopatie regionali (perirettali) |
| N2 | Adenopatie unilaterali arteria iliaca interna o inguinale | Adenopatie unilaterali arteria iliaca interna o inguinale |
| N3 | Adenopatie perirettali, arteria iliaca interna e inguinali bilaterali | Adenopatie perirettali, arteria iliaca interna e inguinali bilaterali
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FORME RARE di CA SQUAMOSO:
- Cancro a piccole cellule di possibile origine endocrina
- Cancro verrucoso costituito da forme vegetanti con intesa proliferazione papillare abbondanza di cheratina di possibile genesi virale
2) ADENOCARCINOMA
Adenocarcinoma mucinoso (colloide).
Più frequente nell’uomo, origina dalle ghiandole di Hermann e Desfosses
Malattia di Paget Anale
3) MELANOMA MALIGNO nodulo bluastro scuro anale (Prognosi spesso infausta)
4) SARCOMA (prende origine dai tessuti perianali)
5) TUMORI A SEDE CUTANEA (basocellulari o spinocellulare)
SEGNI E SINTOMI
Principali segni e sintomi di malattia sono il sanguinamento dall’ano o dal retto o la presenza di un nodulo in prossimità dell’ano.
DIAGNOSI
Valutazione proctologica (Deve essere eseguita da un chirurgo esperto)
Anoscopia- rettoscopia
Biopsia
Ecografia endoanale o endorettale
RNM
PET
PROGNOSI
Dipende da alcuni fattori:
lo stadio del tumore
se il tumore è circoscritto alla mucosa dell’ano
se il tumore si è diffuso ai linfonodi.
TERAPIA DEL CANCRO ANALE
(obiettivo se possibile è la conservazione sfinterica)
Dipende da:
lo stadio del tumore
se il tumore è circoscritto alla mucosa dell’ano
la presenza di un’infezione da HIV
stato immunitario
se il tumore non risponde al trattamento o si è in presenza di una recidiva
Solitamente il cancro dell’ano diffonde ai linfonodi femorali o inguinali quando presente nella sede del canale anale, ai linfonodi perirettali quando presente nella sede della giunzione ano-rettale.
Polmoni e fegato sono gli organi sede di metastasi a distanza.
Cancro dell’ano recidivante Si definisce recidivante il tumore dell’ano che si ripresenta dopo il trattamento. La recidiva può svilupparsi nella stessa sede del tumore primitivo oppure in un altro organo.
RADIOTERAPIA/ CHEMIOTERAPIA (1974 protocollo di Nigro)
(65-70 Gy 1Gy = 100 Rad rappresenta la dose massima tollerabile)
La Radioterapia ha scopo curativo sugli stadi T1-T2, oltre lo stadio T2 la Radioterapia deve precedere la chirurgia .
Solitamente si somministrano 60-65 Gy nella tecnica transcutanea
Radioterapia esterna: la dose radiante viene somministrata da una sorgente esterna al corpo
Radioterapia interna o intracavitaria: la dose radioattiva viene somministrata direttamente a contatto con i tessuti neoplastici
CHIRURGIA
La sola chirurgia nel cancro ha effetto curativo esclusivamente negli stadi iniziali dell’ano, storicamente l’amputazione addomino-perineale sec. Miles era la terapia di scelta con sopravvivenza del 50-70% a 5 anni. Se la stadiazione linfonodale interessa i linfonodi pelvici scende del 20% .
Successivamente si evidenzio’ che la Che mio-radioterapia otteneva gli stessi risultati sulla sopravvivenza a parità di stadio clinico della chirurgia demolitiva.
RUOLO DELLA CHIRURGIA
Esecuzione delle biopsie della lesione o dei linfonodi a scopo diagnostico e di stadiazione.
Colostomia temporanea per permettere l’esecuzione di Chemio-radioterapia e ridurre gli effetti locali da radiodermite.
Curativa da sola negli stadi iniziali con conservazione sfinterica.
Curativa negli stadi iniziali dopo Che mio-radioterapia (demolizione totale ).
L’intervento di Resezione addomino-perineale sec Milesconsiste nella rimozione dell’apparato retto-anale e nella costituzione di una colostomia definitiva .
La Resezione locale: consiste nell’asportazione della neoplasia e di una parte di tessuto sano circostante Si esegue solo quando la neoplasia è limitata e di piccole dimensioni. Lo sfintere anale esterno in questo caso viene conservato
TRATTAMENTO IN BASE ALLO STADIO
Stadio 0 (carcinoma in situ)
Il trattamento esclusivo consisterà nella resezione locale per rimuovere tutto il tumore.
Stadio I (T1/N0/M0)
resezione locale
radioterapia esterna con o senza chemioterapia
se la neoplasia resiste al trattamento con radioterapia esterna, si potrà attuare una radioterapia interna
in caso di insuccesso si procede alla resezione addomino-perineale sec. Miles
Nei casi di guarigione il paziente dovrà eseguire controlli CHRURGICI seriati ogni 3 mesi nei primi due anni.
Stadio II (T2-T3/N0/M0)
Resezione locale
Radioterapia esterna con chemioterapia. (nei casi di mancata risposta si procederà ad un ulteriore ciclo di chemioterapia e radioterapia)
radioterapia interna
In caso di persistenza si procede a resezione addomino-perineale sec. Miles.
Stadio III
Stadio IIIA: (T1-T2-T3/N1/M0) oppure (T4/N0/M0)
Radioterapia esterna con chemioterapia.In caso di persistenza si procederà ad un ulteriore ciclo di chemioterapia e radioterapia
Radioterapia interna
Resezione addomino-perineale sec. Miles in caso di persistenza.
Stadio IIIB (T1-T2-T3/N2-N3/ M0) (T4/N1-N2-N3/M0)
Radioterapia esterna con chemioterapia
Resezione locale o Resezione addomino-perineale sec. Miles
Stadio IV (T1-T2-T3-T4/M1)
Chirurgia palliativa mirante ad alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita
Radioterapia palliativa;
Chemioterapia e radioterapia palliative.
Cancro anale recidivo
Radioterapia con chemioterapia in caso di recidiva postoperatoria;
Chirurgia in caso di recidiva dopo radioterapia e/o chemioterapia.
| T1 (<2 cm ) <1/3 Circonf/Lung Senza infilt SE |
T2 (2-5 cm) >1/3 Circonf/Lung Con infilt minima SE |
T3 (> 5 cm inf sup) Con estensione alla cute o al retto e infilt SE |
T4 (> 5 cm inf prof) Ogni dimensione con inf degli organi vicini |
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| N0 | Stadio 1 | Stadio 2 | Stadio 2 | Stadio 3 A |
| N1 | Stadio 3 A | Stadio 3 A | Stadio 3 A | Stadio 3 B |
| N2 | Stadio 3 B | Stadio 3 B | Stadio 3 B | Stadio 3 B |
| N3 | Stadio 3 B | Stadio 3 B | Stadio 3 B | Stadio 3 B |
| M1 | Stadio 4 | Stadio 4 | Stadio 4 | Stadio 4
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