La malattia emorroidaria

DEFINIZIONE

La patologia emorroidaria è molto diffusa nella popolazione, purtroppo viene spesso sottovalutata dal paziente per un ingiustificato senso di vergogna o imbarazzo.
Le emorroidi sono un ricco plesso di tessuto vascolare presente al disotto della mucosa del canale anale, qui formano tre cuscinetti (descritti inizialmente da Thomson) di tessuto cavernoso che risultano fondamentali per la continenza ai gas e ai liquidi. I cuscinetti principali sono due in sede laterale posteriore e uno in sede anteriore.

Non sono ancora ben chiari i fattori che influiscono sulla genesi della patologia emorroidaria, tuttavia esistono numerosi fattori coinvolti: dietetici, ereditari, abitudinari legati allo stile di vita tra questi la sedentarietà e la stitichezza. Quest’ ultimo fattore, recentemente sembra avere un ruolo importante se non fondamentale; le elevate pressioni esercitate durante il ponzamento specie se associate ad emissione di feci dure sembrano i fattori iniziali per determinare una irritazione cronica della mucosa muco-emorroidaria oltre che il fattore principale determinante la rottura delle fibre connettivali di sostegno (fibre di Parks) che hanno il compito di ancorare i cuscinetti emorroidari alla muscolare circolare.

GRAVITA’ DI PRESENTAZIONE DELLA MALATTIA EMORROIDARIA

La malattia emorroidaria di differenzia per stadi di gravità ( Classificazione del St. Mark’s Hospital). La sintomatologia non è correlata con le dimensioni infatti è facile evidenziare pazienti con sintomi maggiori rispetto al grado di presentazione della malattia.

• EMORROIDI I° GRADO: molto diffuse nella popolazione, non scendono MAI dalla linea dentata durante il ponzamento
• EMORROIDI II° GRADO: i cuscinetti scendono dalla linea dentata e rientrano spontaneamente
• EMORROIDI III° GRADO: i cuscinetti scendono dalla linea dentata durante il ponzamento e risalgono solo attraverso manovre digitali
• EMORROIDI IV° GRADO. i cuscinetti rimangono fissi all’esterno del canale anale presentano spesso una componente fibrotica esterna che ne impedisce la risalita.

PATOLOGIA ASSOCIATA:

Marische: rappresentano tessuto cutaneo esuberante in sede perianale a volte soggetto a fenomeni di infiammazione e flogosi recidive (prive di significato patologico)
Ematomi anali
Edema perianale
Trombosi emorroidaria esterna o interna (sempre dolorosa)

Sanguinamento (spesso vi è emissione di sangue rosso vivo con o senza la defecazione)
Dolore perianale a volte avvertito come senso di peso

• Prurito
• Bruciore
• Ipertono anale
• Tenesmo anale

DIAGNOSI

La diagnosi deve sempre essere posta dallo specialista proctologo e viene eseguita attraverso una visita proctologica . La diagnosi è sempre di facile esecuzione . Il paziente viene messo in decubito laterale sinistro secondo Sims, l’ispezione deve valutare lo stato del perineo e le lesioni secondarie alla malattia emorroidaria (soilin, lesioni da grattamento, aniti). La valutazione proctologica va sempre indicata in tutti i casi di sanguinamento, oltre che in presenza di emorroidi conclamate. Si esegue rettosigmoidoscopia con tubo rigido. Quest’ultima, di facile esecuzione e senza necessità di particolare preparazione per il paziente, consente di esplorare fino a circa 18-25 cm dal margine anale, e di escludere così la presenza di altra patologia. L’esame va preceduto da una accurato massaggio anale con crema anestetica.

LA VISITA PROCTOLOGICA

Prima di procedere con la visita proctologica, il paziente va informato con riguardo circa le manovre che si stanno per mettere in atto in modo da far sentire a proprio agio il paziente, cercando di sdrammatizzare questo momento che spesso è sempre difficile da accettare. E’ sempre utile indagare se il paziente è alla sua prima visita proctologica, in questo caso lo specialista deve riservare gran parte del tempo dedicato alla visita per rassicurare il paziente e per fargli comprendere l’importanza delle manovre ispettive necessarie per eseguire una corretta valutazione proctologica.
La visita proctologica si esegue in più tempi, con paziente in posizione laterale sinistra, in atteggiamento genupettorale, facendo curvare la regione lombare ed uscire i glutei dal bordo esterno del lettino. Il paziente di fatto decombe sul bordo del grande trocantère, in una posizione confortevole e decente rispetto a quella ginecologica o quella prona. La visita prevede, l’ispezione, l’esplorazione perineale, anale e rettale ed in fine l’ano-rettoscopia.
L’ispezione si esegue divaricando delicatamente i glutei, si possono cosi evidenziare anomale secrezioni , orifizi fistolosi, dermatiti perianali o formazioni di natura tumorale o virale.
L’esplorazione viene condotta con l’ausilio di guanti monouso con dito ben lubrificato con vaselina o gel arricchito con anesetetico locale. L’esplorazione deve essere dapprima perianale e quindi anale che è resa possibile dalla penetrazione del dito indice fino alla prima falange. Questa fase permette di apprezzare la tonicità dello sfintere o la presenza di masse a carico del canale anale. Si introduce infine il dito in profondità in modo da apprezzare le pareti rettali . L’esplorazione rettale profonda deve essere condotta in decubito dorsale e con cosce iperflesse sul bacino si chiede al malato di spingere.
L’anorettoscopia rappresenta il tempo principale della visita proctologica dopo l’ispezione rettale eseguita con dito cosparso di gel anestetico si introduce delicatamente l’anoscopio anch’esso ben lubrificato chiedendo al paziente di eseguire una spinta nella fase di penetrazione. L’anoscopio va introdotto delicatamente fino in fondo al canale anale , a questo punto si procede togliendo il puntale e si esegue un esplorazione per quadranti dell’ampolla e del canale anale.

TERAPIA MEDICA

Dieta: mantenere regolare l’attività intestinale, privilegiando nella dieta gli alimenti che facilitino la progressione intestinale , oppure integrando con fibre non riassorbibili come le fibre del germe dello Psyllo (PSYLLO-PLUS). Nei pazienti stitici regolarizzare la stipsi. Vanno evitate le attive libagioni, l’alcol, i superalcolici, il caffè, il cacao, gli insaccati, la cacciagione, tutti i cibi con elevato contenuto di grassi animali, le fritture i sughi e i crostacei. È noto inoltre che l’uso di contraccettivi orali può determinare un iperaflusso pelvico peggiorando la malattia emorroiddaria.

Attività fisica: aiuta a tonificare i muscoli addominali e quelli del pavimento pelvico, aiuta a combattere la stitichezza. IL ciclismo come altri tipi di attività fisica (sollevamento pesi, motociclismo, equitazione) possono essere controindicati nei pazienti con patologia emorroidaria.

Igiene anale: tenere il perineo costantemente lavato con saponi neutri, i bagni molto caldi peggiorano il flusso sanguigno e quindi le emorroidi.

CHIRURGICA

Metodiche Ambulatoriali (non sono mai definitivamente curative, tuttavia evitano l’anestesia lombare, permettono un rapido recupero funzionale, a basso rischio di complicanze in mani esperte)

1) Legature elastiche
Vantaggi: faci da eseguire, materiale monouso monopaziente, non richiedono anestesia lombare, permettono un immediato recupero
Svantaggi: richiedono sedute ripetute, effetto curativo a lunga distanza minimo, terapia costosa.

2) Scleroterapia

Vantaggi: faci da eseguire, non richiede anestesia lombare, permette un immediato recupero
Svantaggi : richiede sedute ripetute, effetto curativo a lunga distanza minimo, terapia costosa.

3) Crioterapia tradizionale o selettiva su noduli già legati
Metodiche Chirurgiche (richiedono l’osservazione ospedaliera con ricovero della durata di almeno una notte)

Legatura selettiva dei peduncoli arteriosi a mezzo di sonde DOPPLER (TDH)
(metodo TDH acronimo di Dearterializzazione Emorroidaria Transanale)
Tecnica di facile esecuzione, richiede anestesia spinale, vantaggiosa perché presenta un dolore nel post-operatorio contenuto tuttavia è limitata a pazienti con malattia emorroidaria negli stadi iniziali.

Indicazioni: emorroidi secondo grado sanguinanti – terzo grado
2) Emorroidectomia Aperta Secondo Milligan-Morgan con LIGASURE PRECISE
Classica disposizionedei pacchetti emorroidari

Ligasure Precise
Indicazioni : emorroidi terzo – quarto grado sanguinanti con eventuale prolasso mucoso del retto e con eventuale componente fibrotica esterna

Principi di tecnica chirurgica
Viene eseguita una esplorazione del canale anale e dell’ampolla rettale con divaricatore, prima di iniziare l’intervento chirurgico, vengono con attenzione valutati i cuscinetti emorroidali da asportare e i futuri ponti muco-cutanei. Solitamente ciascun cuscinetto emorroidario forma il cosiddetto triangolo di esposizione che delimita la forma del tessuto da asportare. Introdotto l’anoscopio sì individuano quindi le appendici cutanee e i cuscinetti emorroidari da asportare nella dissezione.

L’emmorroidectomia inizia a piccole prese partendo dall’appendice cutanea rimanendo in prossimità della giunzione muco-cutanea. È preferibile asportare il gavocciolo dominante per permettere sia una migliore esposizione dei ponti cutanei residui che per avere quindi un minor ingombro durante le successive prese. Eseguita la prima sintesi con Ligasure precise della cute di procede alla sezione con forbice delle prese già eseguite. Inciso e scollato il pacchetto emorroidario dalla cute perianale si procede in direzione del peduncolo vascolare rimanendo nel piano sottomucoso. In prossimità del peduncolo vascolare la sintesi dei tessuti deve essere condotta con attenzione. È opportuno in questa fase dell’intervento eseguire doppie prese di tessuto in modo da mantenere una porzione di tessuto coagulato.
Asportato il primo gavocciolo viene eseguito un controllo dell’emostasi asciugando la superficie cruentata con garza, è utile eseguire per una migliore osservazione dell’emostasi l’immersione della superficie cruentata con fisiologica, eventuali piccoli vasi non sintetizzati vengono in questo modo magnificati dalla soluzione fisiologica che si tinge di sangue.

Si procede quindi all’asportazione del successivo gavocciolo procedendo con la medesima tecnica. L’operatore deve sempre porre particolare attenzione al risparmio dei ponti muco-cutanei.
Si procede infine all’asportazione dell’ultimo gavocciolo emorroidario osservando sempre le medesime note di tecnica chirurgica.
Ogni superficie cruentata presenta aspetto triangolare con apice rivolto verso l’interno del canale anale.

3) Emorroidopessi con STAPLER CIRCOLARE nel prolasso mucoemorroidario

TECNICA SECONDO LONGO

E’ in assoluto la tecnica chirurgica più indolore attualmente a disposizione per il proctologo, tuttavia se non vi è una giusta indicazione chirurgica il tasso di recidiva a breve distanza è del 20 % .

Indicazioni: emorroidi secondo grado sanguinati, terzo grado con prolasso mucoso del retto.

Principi di tecnica chirurgica
L’anoretto viene divaricato con divaricatore anale circolare che viene ancorato alla cute perineale nelle usuali sedi cardinali. L’introduzione del dilatatore anale circolare permette sempre una adeguata riduzione del prolasso muco-emorroidario. L’anoscopio è di lunghezza adeguata a permettere di superare sempre il canale anale e la linea dentata. Con due pinze atraumatiche si stira delicatamente verso l’esterno il canale anale per evidenziare la linea pettinea.
Iniziando dalla parete rettale anteriore alla distanza di 4-5 cm dalla linea dentata, si sollevano, in successione ed in senso orario, delle pliche longitudinali di mucosa che vengono transfisse alla base con punto atraumatico monofilamento due zeri; si confeziona in tal modo una borsa di tabacco, comprendente la sola mucosa e sottomucosa, su tutta la circonferenza della porzione distale dell’ampolla rettale. La sutura dovrebbe iniziare nel punto di maggiore prolasso perché l’escissione tende ad essere maggiore in questa sede. Bisogna prestare attenzione che il punto successivo venga fatto passare immediatamente dopo il l’uscita del punto precedente in modo da evitare spazi vuoti o di eseguire una escissione incompleta o permettere all’incudine dello stapler di passare all’esterno della sutura.
Si introduce nel retto una stapler circolare assemblata in massima apertura, fino a che l’incudine supera la borsa di tabacco.

Si annoda la borsa di tabacco sul pistone della stapler, si avvita la suturatrice. In questa fase è sempre utile introdurre delicatamente un ferro curvo in vagina in modo da distendere la parete posteriore vaginale evitando quindi l’intrappolamento della parete vaginale nella stapler.
Controllato che il margine superiore dello staple housing abbia superato la linea pettinea di almeno 2 cm, simmetricamente lungo tutta la circonferenza anale, mentre si completa l’avvitamento della stapler è opportuno con il dito indice della mano destra controllare che la parete vaginale non venga pizzicata dalla stapler a questo punto si pratica la sezione-sutura della mucosa . La conferma che la rima di sutura è completa quindi circolare avviene quando la trazione del filo di sutura della borsa di tabacco rimane anche dopo la prolassectomia.

Estratta la suturatrice si osserverà una sutura circolare ad almeno 2 cm al di sopra della linea pettinata. Le emorroidi restano sempre parzialmente in situ al disotto della linea di sutura
Il cilindro di mucosa rettale asportato viene sempre ispezionato per vedere se è stata involontariamente escissa parete muscolare del retto. Un’escissione adeguata dovrebbe sempre corrispondere ad una colonna mucosa di 2-3 cm senza comprendere derma anale.

L’operatore a questo punto deve sempre spendere alcuni minuti per essere sicuro dell’emostasi, infatti vengono sempre eseguiti punti di emostasi con filo riassorbibile nei punti cardinali .
L’osservazione dell’emostasi viene aiutata immergendo procedendo per quadranti la rima di sutura con soluzione di fisiologica, eventuali sedi di sanguinamento vengono in questo caso magnificate per la comparsa di sangue nella soluzione fisiologica.

A fine intervento viene posizionata una garza imbevuta di soluzione di betadine al 10 % in sede vaginale e quindi posizionato un catetere vescicole transanale fatto scorrere all’interno di un tampone di spongostan. Il palloncino del catetere vescicole viene gonfiato con 15 – 20 cc di fisiologica in modo da evitare una sua dislocazione oltre che per ottenere un effetto emostatico. È sempre opportuno eseguire emostasi nei punti di ancoraggio alla cute perianale del anoscopia circolare.

4) Emorroidectomia secondo Parks
Asportazione sottomucosa di tre pacchetti emorroidari attraverso incisione mucocutanea a Y rovescia che in fase conclusiva dell’intervento viene chiusa da sutura.
Intervento che richiede mani esperte ed è complicato dal sanguinamento.
Le indicazioni sono riservate per pazienti con malattia di terzo – quarto grado.

5) Emorroidectomia chiusa secondo Ferguson
Asportazione dei pacchetti emorroidari separati. Complicata dal sanguinamento .