La Stipsi

Il 25% della popolazione riferisce un blocco dell’evacuazione, ne è colpita prevalentemente il sesso femminile e gli anziani, la stipsi è più frequente nel mondo occidentale mentre è più rara ei paesi in via di sviluppo.

Dischezia = difficoltà nell’evacuazione

INTRODUZIONE ALLA STIPSI

I termini usati per definire la stipsi sono cambiati notevolmente negli anni, rispecchiando indirettamente quello che è stato volta per volta l’atteggiamento assunto dalla scienza medica rispetto al problema.

La stipsi è un problema che colpisce sia gli adulti che i bambini ed è responsabile non solo di sintomi e disturbi che creano disagio e morbilità, ma anche e soprattutto per gli elevati costi sociali imposti per la sua cura.
Numerose centinaia sono le preparazioni farmacologiche o meno ora disponibili sui mercati internazionali per il trattamento della stipsi.

Dati epidemiologici precisi non sono tuttora disponibili anche per i problemi esistenti nel definire la diagnosi di stipsi inoltre la sua prevalenza è verosimilmente sottostimata considerato che la maggior parte degli individui stitici non si rivolge al medico e si autosomministrano farmaci.

Negli Stati Uniti una media del 12.8% della popolazione si dichiara stitica, con picchi del 17.3% nella popolazione di colore e del 23.3% negli ultra-sessantenni.

La stipsi è tre volte più frequente nelle donne e la sua prevalenza aumenta con l’età soprattutto dopo i 65 anni.

Attualmente dare una definizione precisa della stipsi è ancora difficile in considerazione del fatto che:

la stipsi è un sintomo comune a molte malattie
i sintomi che il paziente riferisce sono molteplici
molti esperti oggi ancora non sanno dire ciò che caratterizza la stipsi:
numero di evacuazioni
dimensioni ed il peso delle feci
la loro consistenza
la presenza o meno di difficoltosa evacuazione
Infatti va sempre chiesto all’atto della visita di un paziente affetto da questo problema cosa egli intenda con tale termine. Per una grossa parte della popolazione occidentale la mancata evacuazione quotidiana delle feci è definita dal paziente come stipsi. Per molti medici la “necessità di premersi” per evacuare (staining), l’emissione di feci dure con ridotta frequenza del numero di defecazioni per settimana sono i parametri più importanti per definire un paziente stitico.

Da studi epidemiologici eseguiti nel mondo occidentale il 95% degli individui evacua dalle tre volte a settimana alle tre al giorno e sulla base di questo si deduce che una prima definizione che si può dare di stipsi è ” due o meno evacuazioni per settimana”.

Il volume delle feci e la loro consistenza sono invece dipendenti dal contenuto in fibre ed in acqua delle stesse e anche dal transito intestinale.

Qualsiasi alterazione del contenuto di acqua influenza significativamente la consistenza che, il volume ed il peso delle feci è significativamente maggiore nelle popolazioni di periferia rispetto a quelle cittadine.

Proprio in virtù di questa enorme difficoltà nel trovare una classificazione e contemporaneamente una definizione di stipsi la malattia solo recentemente ha trovato modo di essere inquadrata

In seguito alla consensus conference di Roma del 1999 in accordo con le associazioni di Gastroenterologia internazioanli viene introdotto per la prima volta il concetto di stipsi da ostacolata espulsione fecale. Se precedentemente un paziente veniva considerato stitico in base alla presenza di alcuni sintomi legati alla frequenza delle scariche, alla consistenza delle feci e presenza di sforzo alla defecazione con l’introduzione dei criteri di Roma si è iniziato a tenere in considerazione altri sintomi quali la sensazione di ostruzione ano-rettale e la necessità di procedere con manovre di compressione perineale per migliorare la defecazione. E’ quindi grazie ai colleghi gastroenterologi che il chirurgo ha potuto successivamente identificare una serie di patologie che precedentemente venivano trattate singolarmente come appartenenti ad’un unico settore anatomico quale il pavimento pelvico.
LA DEFECAZIONE

Per una migliore comprensione dell’ostruita defecazione è fondamentale conoscere quali sono i meccanismi che regolano la defecazione regolare.

Lo svuotamento regolare dell’ampolla rettale è il risultato della coordinazione ottimale di diaframma, muscoli addominali e del pavimento pelvico durante il ponzamento. I muscoli del pavimento pelvico nella fase del ponzamento si rilasciano in sinergia con la contrazione dei muscoli addominali e del diaframma. Il rilassamento del puborettale apre fino a rettilineizzare l’angolo rettoanale, la contrazione rettale determina il rilasciamento sello SAI, il rilasciamento dei muscolo elevatore dell’anno abbassa il canale anale in questa fase il torchio addominale permette l’espulsione fecale. Non dimeno la biomeccanica lombo-aoddomino-pelvica è fondamentale nelle fasi espulsive viscerali. In posizione di equilibrio posturale la risultante delle forze esercitate dal diaframma sulla cavità addominale è diretta in basso in avanti in direzione dell’ombelico e quindi da qui riflessa sull’ampolla rettale .

tutte le pressioni del diaframma si scaricano sul canale anale
durante sforzi di ponzamento o tosse tutte le forze si scaricano sul resistente perineo posteriore a protezione di quello anteriore
in caso di patologia della colonna, iperlordosi lombare, ernie ombelicali, laparoceli, il piano anteriore ne risente maggiormente.

La statica del bacino sugli arti e sulla colonna anch’essa gioca un ruolo importante infatti la flessione anteriore del tronco orizzontalizza il coccige questo fenomeno detende il rafe ano-coccigeo e rilascia il muscolo puborettale, si verifica un fenomeno contrario in posizione verticale.
Qualsiasi processo di orizzontalizzazione del sacro porta con se il coccige, aumenta cosi la distanza retto-coccigea ciò determina uno stiramento del muscolo pubo-rettale.

La stipsi è un disturbo della funzione colon-rettale essa rappresenta un sintomo piuttosto che una patologia. Per stipsi si intende la difficoltà di espellere le feci (dischezia), una riduzione o una variazione di frequenza dell’alvo, l’evacuazione di feci dure o la sensazione di una incompleta evacuazione. Fattori sociali, culturali e personali possono modificare le modalità di percezione e descrizione del sintomo stipsi. Può manifestarsi in modo acuto o cronico. Nella prima modalità di presentazione la stipsi ha spesso cause organiche serie quali le neoplasie, la diverticolosi complicata le stenosi ab estrinseco etcc. Nelle forme di presentazione cronica spesso vi è un disturbo di natura funzionale, in quest’ultimo caso la ricerca del meccanismo alterato è spesso difficoltoso. Alcuni autori riferiscono stitico il paziente con due o meno di due scariche settimanali ma è noto che non è il numero delle scariche che definiscono il paziente stitico poiché anche una o due evacuazioni giornaliere possono essere presenti nel paziente con stipsi. Infatti è meglio distinguere la stipsi in da stipsi da rallentato transito e stipsi da ostacolata esplusione fecale, coesistono anche le forme miste.

La stipsi da rallentato transito intestinale (inerzia colica o stipsi funzionale) si verifica in pazienti che presentano un transito intestinale complessivamente aumentato (VN Tempo Transito Intestinale Totale 33,6 ore, segmento colon dx 19,5 ore, segmento colon sx 6,4 ore, segmento sigma retto 7,7 ore) . In questi pazienti il percorso delle feci è rallentato. Spesso vi è il sintomo dolore. La terapia è quasi esclusivamente medica, apporto idrico, apporto di fibre, somministrazione di farmaci, procedure di ricondizionamento ( biofeedback) e solo in casi rari la chirurgia previa valutazione psicologica, colectomie , ileo-retto-anastomosi, cieco-stomie.

Nella stipsi da ostruita defecazione il paziente presenta TT regolari con markers radiopachi esclusivi nel sigma retto a testimonianza di un difetto espulsivo.
Con le sempre maggiori attenzioni poste al problema della stitichezza si avverti la necessità di individuare un linguaggio comune per definire il problema della stipsi per valutarne l’entità ma soprattutto poter confrontare le varie esperienze tra i proctologi.
Nel 1992 venivano considerati alcuni criteri sintomatologici per definire un paziente stitico: la presenza di due o più di due di questi criteri definivano il paziente affetto da stipsi.

Sforzo alla defecazione
Feci di consistenza aumentata
Sensazione di evacuazione incompleta
Due o meno di due evacuazioni alla settimana
Successivamente vennero applicati i criteri di Roma II per definire il paziente affetto da stipsi; la presenza di due o più di questi sintomi per circa 12 settimane anche non consecutive negli ultimi 12 mesi catalogava il paziente come da stipsi funzionale.

Sforzo della defecazione per > ¼ delle defecazioni
Feci di consistenza aumentata > ¼ delle defecazioni
Sensazione di incompleta evacuazione > ¼ delle defecazioni
Sensazione di ostruzione anorettale > ¼ delle defecazioni
Manovre manuali per facilitare l’evacuazione > ¼ delle defecazioni
< tre defecazioni alla settimana. Solo nel 2000 Knowels, Eccersley, Scott, Sharon (KESS) elaborarono un nuovo score per la diagnosi e classificazione dei pazienti con stipsi, in questo score si desiderava discriminare la stipsi da rallentato transito da quella da ostacolata espulsione fecale. Nasce inoltre per valutare l’efficacia di un eventuale trattamento. Il KESS (punteggio minimo 0 massimo 39) score si basa su 11 parametri Durata stipsi Uso di lassativi Frequenza delle defecazioni Tentativi infruttuosi di defecare Senso di incompleta evacuazione Dolore addominale Gonfiore addominale Uso di clisteri/ presenza di assistenza digitale Tempo trascorso al bagno Evacuazione dolorosa Consistenza delle feci In questo score venivano studiati una serie di altri sintomi che nell’anziano e nelle forme da ostacolata espulsione Altri score sono stati proposti CCF Score e ODS-Longo score più indicati per la problematica dell’ostruzione fecale da prolasso rettale interno. Fondamentale applicare SCORE sulla qualità della vita. (QoL) il più adatto è il PAC QoL. In questo score è il paziente che decide se convive bene o meno con la sua malattia. Wexner score per incontinenza fecale: (0-20) Nelle stipsi da ostruita defecazione spesso sono coinvolti più distretti proctologica, urologico e ginecologico. Stipsi secondaria ad altri disordini metabolici o farmacologici: Da farmaci, anestetici, analgesici, antiacidi, anticolinergici, anticonvulsivanti, antidepressivi, solfato di bario, bismuto, anti-MAO, oppiacei, psicofarmaci; Anomalie metaboliche, neuropatia diabetica, porfiria, uremia, ipopotassemia, ipotiroidismo, ipercalcemia, feocromocitoma, gravidanza, disidratazione; Fattori sociali, uso difficile dei servizi igienici, degenza a letto, insufficienza muscolare delle pareti, aumento dell’angolo ano-rettale. Di origine gastrointestinale: carcinoma gastrico, ulcera duodenale, fibrosi cistica, difficolta al passaggio anorettale, carcinoma del colon sinistro, Di origine nervosa: resezione dei nervi erigentes, lesioni dopo intervento di isterectomia, malattie virali (Herpes zoster), cauda equina, paraplegia, tabe dorsale, poliomielite, sclerosi multipla; depressione, psicosi croniche ec. Stipsi organiche: da lesione neoplastica, volvolo, diverticolite, linfogranuloma, lue, tbc, radioterapia, stenosi infiammatorie, lesioni mucose (es. proctite ulcerosa), lesioni muscolari (distrofia miotonica, sclerosi sistemica). LE FUNZIONI DEL COLON Le tre note funzioni del colon sono: Ritardare il transito fecale al fine di aumentare l’assorbimento dell’acqua; Immagazzinare le feci tra una evacuazione e la successiva; Muovere il suo contenuto verso l’ano. La stipsi di origine colica detta inerzia colica può dunque avere in teoria come causa o un alterato transito intestinale, o una riduzione della massa fecale o una sua eccessiva disidratazione per eccessivo assorbimento di acqua. La massa che giunge nel colon dal cieco è costituita in gran parte da carboidrati resistenti alla digestione e dunque non assorbiti nel piccolo intestino. Una parte di essi va incontro a fermentazione batterica che a sua volta favorisce la crescita di batteri. Circa la metà della massa fecale è costituita da batteri. Una parte dei carboidrati non viene invece metabolizzata e determina una grossa parte del volume fecale anche contribuendo a mantenere acqua nel lume. Aumentando dunque di fibre nella dieta dovrebbe essere in grado di aumentare la massa fecale ed il transito intestinale. L’attività motoria del colon è stata oggetto di numerosi studi, manometrici, elettromiografici e volti alla valutazione del transito intestinale che hanno permesso di dimostrare in alcuni pazienti con stipsi una riduzione di movimenti peristaltici ad alta pressione, così come un rallentamento del transito del contenuto colico talvolta globale, talvolta limitato ad alcuni segmenti colici. Si tratta di rilievi ottenibili solo in una parte minima dei pazienti con stipsi, in genere quelli con malattia più severa. CLASSIFICAZIONE DELLA STIPSI Le cause della stipsi sono numerose e varie, possono riguardare sia primitivamente l’intestino o essere patologie di altri organi ed apparati che secondariamente coinvolgono l’intestino; le cause di stipsi possono inoltre essere organiche o funzionali. Grossolanamente si distinguono due tipi di stipsi: Da cause che determinano un rallentamento del transito intestinale; Da cause che determinano disturbo del meccanismo della defecazione (outlet obstruction). È importante notare come il rallentato transito intestinale determini anche un maggior assorbimento di acqua dalle feci e dunque l’evacuazione di feci piccole e dure (scibale) che riducono la distensione della parete colica e dunque la stimolazione alla progressione rettale, queste risultano inoltre difficili da espellere; ne consegue che molti pazienti con rallentato transito possano presentare una alterazione anche della funzione defecatoria. Dall’altra parte pazienti con una dischezia rettale alla lunga sviluppano un rallentato transito e dunque una dilatazione del colon a monte. La conseguenza è che una grossa parte delle stipsi è legata ad entrambi i meccanismi patogenetici. 1) Stipsi da patologia primitiva del colon Lesioni organiche del colon. Patologie stenosanti, neoplastiche o infiammatorie del colon. Stipsi da dieta povera in fibre. Rappresenta probabilmente la causa più frequente. Le fibre aumentano la massa fecale, la frequenza delle evacuazioni e riducono il tempo di transito intestinale attraverso l’aumento della ritenzione di acqua e della massa batterica fecale. Nella maggior parte dei casi (probabilmente circa il 90%), quando la stipsi non abbia una riconoscibile causa organica, un ridotto apporto di fibre potrebbe esserne la causa. Stipsi da disturbi funzionali della motilità del colon. Rappresenta una condizione di difficile inquadramento; una metà circa dei pazienti che si presentano allo specialista può presentare ai vari test praticati un rallentato transito che può interessare il colon nelle sue varie parti e di questi una metà è estremamente difficile da trattare . Per questi pazienti si è supposta la esistenza di un disturbo della motilità intrinseca del colon ed anomalie congenite o acquisite del sistema nervoso enterico. Si deve distinguere in tale ambito la cosiddetta “inerzia coli” che è una malattia caratterizzata da assenza di risposta del colon allo stimolo fisiologico del pasto o ad una sostanza farmacologia stimolante quale il bisacodile o la neostigmina. Si tratta più spesso di pazienti di sesso femminile che spesso non evacuano per 7-10 giorni. Essi presentano in genera un colon dilatato se paragonato con controlli sani o con lieve stipsi. Questi pazienti hanno un tempo di transito intestinale di almeno il doppio, rallentato in tutte le parti dell’intestino. La attività mioelettrica mostra una drammatica diminuzione dell’attività. I meccanismi fisiopatologici di tale stipsi non sono stati chiariti completamente anche se studi istopatologici hanno evidenziato una riduzione di numero e di sviluppo delle cellule interstiziali di Cajal, che rappresentano i peacemaker dell’attività del colon. 2) Stipsi da patologie sistemiche Patologie endocrinologiche Gravidanza Patologie neurologiche Prkinson e sclerosi multipla Farmaci Il Parkinson determina stipsi sia determinando un rallentamento del transito, sia per un alterato rilassamento dello sfintere; questi fattori sono a loro volta aggravati dai farmaci antiparkinson, sia gli anticolinergici che i dopaminergici. I farmaci anti-depressivi, soprattutto quelli del gruppo dei triciclici possono indurre stipsi; di contro non è ben noto se le psicosi in se possano essere causa di rallentato transito intestinale. Anche i morfinici possono indurre stipsi, mentre, di contro, il loro antagonista, il naloxone è in grado di antagonizzare questo effetto ad una dose pari al 20% di quella della morfina.